Paciente mujer de 64 años que refiere dolor
en la cara interna de rodilla desde hace un mes, sin antecedente traumático.
El dolor es de tipo mecánico, aparece con la actividad y mejora
con el reposo. A la exploración clínica la paciente tiene
un arco de movimiento completo aunque en la marcha presenta un discreto
flexo de 5º. La bipedestación muestra una tendencia al varo
de ambas rodillas (muy común en nuestro entorno). La rodilla no
aparece tumefacta, ni caliente, ni con calor local aumentado, o rubor.
La palpación muestra una discreta atrofia de cuádriceps y
dolor en la interlinea medial de la rodilla, así como en la meseta
tibial interna. Las maniobras meniscales son discretamente dolorosas para
menisco interno. No existen inestabilidad.
Se le indica que realice ejercicios de cuádriceps
contra resistencia progresiva. Se le enseña a evitar la marcha en
flexo y a tratar de forzar la extensión activamente. Se solicitan
radiografías que se muestran a continuación:
Ante la Historia clínica y las radiografías ¿qué
comentarios efectuaría?
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Una vez evaluadas puede pasar a ver los comentarios del caso:
Las imágenes radiográficas simples
muestran un aumento de densidad en el platillo medial de la meseta tibial.
Clásicamente se ha considerado esta imagen como un "cono de presión
aumentada" expresión del paso de carga excesiva por dicho platillo
como consecuencia de la existencia de un genu varo. En muchas ocasiones
el cuadro se inicia con la percepción de un "crujido" al efectuar
un movimiento de rotación por lo que se asocia con frecuencia la
existencia de una meniscopatía degenerativa que provoca una perdida
de la extensión completa de la rodilla y una marcha en flexo que
puede condicionar la aparición de este cuadro.
Cuando se practicó una RM se apreciaron
las siguientes imágenes:
Una banda hipointensa que recorre la porción
medial de la meseta tibial en la imagen lateral y una zona hipointensa
en la imagen anteroposterior se aprecian en T-1 como expresión de
una fractura que por no tener un antecedente traumático hay que
considerar como de stress.
El estudio de RM en T-2 muestra las imágenes:
que muestran la existencia d una zona de edema( zona
blanca) y una banda negra que corresponde al trazo de la Fractura de
Stress de la meseta tibial interna.
Las fracturas de stress se producen típicamente
en ciertas zonas óseas especialmente en los miembros inferiores
como expresión de una sobrecarga mecánica en una zona ósea
que hace además reaccionar a la naturaleza para defenderse
de esa sobrecarga.
Se pueden presentar en cualquier edad, presentan
una clínica poco expresiva lo que hace difícil, en ocasiones
el diagnóstico. La existencia de reacciones periósticas,
zonas de densidad aumentada junto a zonas de densidad normal o incluso
disminuida y la no existencia de una linea fracturaria franca conduce a
que se pueda efectuar un diagnóstico de malignidad que puede verse
apoyado, si se efectúa un estudio anatomopatológico, por
confundir los procesos reparativos fracturarios con proliferación
celular tumoral osteosarcomatosa.
La existencia de una reacción perióstica
en la zona metafisaria del peroné hizo sospechar la existencia de
un osteosarcoma y dada la escasa repercusión sobre la función
de la exéresis de la zona se efectuó para estudio anatomopatológico
que confirmó que se trataba de una fractura de stress.
En el caso siguiente un adolescente de 11 años
acudió a Urgencias aquejando dolor en la zona metafisaria proximal
de la tibia sin antecedente traumático. El paciente había
practicado una larga marcha (no habitual para él) durante un campamento
juvenil Se obtuvieron las siguientes radiografías:
que mostraban una sutil reacción perióstica
en la vertiente medial de la tibia. Se sospechó la existencia de
una fractura de stress tibial y se aplicó una inmovilización
con yeso. Dos semanas después las imágenes de las radiografías
practicadas:
Permitieron apreciar mejor la reacción perióstica
y la esclerosis reactiva del foco de fractura que se mostraban mucho más
claramente a las 5 semanas en las siguientes imágenes:
Esta otra paciente mujer de 40 años presentaba
rubor, dolor y tumefacción en el tercio distal de la tibia sin antecedente
traumático desde hacía cuatro semanas y las radiografías
practicadas mostraban
la existencia de una banda en la porción metafisaria
correspondiente a un fractura de stress metafisaria distal de tibia.
En otras ocasiones la existencia de osteosíntesis
o prótesis puede hacer aparecer fracturas de stress por los cambios
mecánicos a los que se sometido el hueso por los elementos metálicos
implantados.
La paciente de 75 años que se muestra
a continuación había sufrido fracturas en ambas caderas que
había requerido tratamiento quirúrgico (Prótesis y
osteosíntesis) y en uno de los controles posteriores se apreció
la existencia de fracturas de stress en la pelvis sin antecedentes traumático.
La enferma solo refería la existencia
de dolor de tipo mecánico con la carga durante un tiempo previo
a la revisión estando asintomática en el momento de practicar
las radiografías
En otras ocasiones la existencia de fracturas
iterativas hace sospechar la existencia de otra patología asociada
que condiciona la aparición de dichas lesiones:
Esta paciente había sufrido una fractura de
cotilo derecho y del cuello femoral izquierdo de forma no simultánea
(con posterioridad se fracturó además el cuello femoral
derecho) lo que hizo sospechar la existencia de un cuadro osteomalácico
que estudiado condujo al descubrimiento de un tumor suprarrenal que provocó
una alteración de la homeostasis cálcica causante de las
fracturas.
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